Behandlung von Herzrhythmusstörungen

Der elektrische Impuls für eine Herzzusammenziehung (Aktionspotenzial) entsteht in den Schrittmacherzellen im Sinusknoten und breitet sich durch den Vorhof, den AV-Knoten und die Purkinje-Fasern über den gesamten Herzmuskel aus. Unregelmäßige Herzschläge können die Herzfunktion beeinträchtigen und somit eine Bedrohung für das Leben darstellen.

Substanzen, die auf den Sinus- und AV-Knoten wirken

Bei bestimmten Formen von Herzrhythmusstörungen können Präparate verwendet werden, die die Aktivität des Sinus- und AV-Knotens gezielt stimulieren (grüne Pfeile) oder hemmen (rosa Pfeile).

Sinusbradykardie: Wenn die Impulsfrequenz des Sinusknotens zu niedrig ist (<60 Schläge pro Minute), können Parasympatholytika sie anheben. Ipratropium hat Vorteile gegenüber Atropin, da es ein quartäres Stickstoffatom enthält und nicht in das ZNS eindringt. Sympathomimetika haben auch eine positive inotrope Wirkung, aber der Nachteil ist ihre Fähigkeit, die allgemeine Erregbarkeit des Herzmuskels zu erhöhen. Daher können in den Kardiomyozyten der Vorhöfe oder Kammern zusätzliche Impulse entstehen (Neigung zu Extrasystolen). Bei Herzstillstand unterstützen die Verabreichung von Adrenalin in die Bronchien oder ins Herz in Kombination mit Herzdruckmassage die Wiederherstellung der Herztätigkeit.

Sinustachykardie (Ruhefrequenz >100 Schläge pro Minute). β-Blocker senken den sympathischen Tonus und verringern die Herzfrequenz. Sotalol, das eine gute antiarrhythmische Wirkung hat, sollte erwähnt werden.

Vorhofflimmern (-flattern). Bei erhöhter Vorhoffrequenz sind Verapamil (der negative inotrope Effekt muss berücksichtigt werden) oder Herzglykoside angezeigt. Sie verringern die Leitfähigkeit im AV-Knoten, so dass weniger Impulse die Kammern erreichen.

Unspezifische Beeinflussung der Entstehung und Weiterleitung von Erregungen

Zur Prophylaxe und Behandlung bestimmter Arrhythmieformen werden Lokalanästhetika eingesetzt, die Na+-Kanäle blockieren. Diese Kanäle regulieren die schnelle Depolarisation von Nerven- und Muskelzellen: Die Entstehung des Aktionspotenzials wird erschwert und die Erregungsweiterleitung verlangsamt. Solche Präparate sind bei bestimmten Arrhythmien wirksam, können aber auch selbst Arrhythmien auslösen. Antiarrhythmika der Gruppe der Lokalanästhetika sind nicht spezifisch genug: Zum einen wirken sie auch auf andere Kanäle, z.B. Kalziumkanäle (Verkürzung des QT-Intervalls), zum anderen beeinflussen sie nicht nur das Herz, sondern auch Nervengewebe. Nebenwirkungen auf das Herz: Entstehung von Arrhythmien, Senkung der Herzfrequenz, Verlangsamung der AV-Übertragung, Verringerung der Kontraktionskraft. Nebenwirkungen auf das Nervensystem äußern sich in Schwindel und motorischen Störungen.

Einige antiarrhythmische Mittel werden im Körper schnell abgebaut (durch Pfeile in Abb. B dargestellt); diese Substanzen können nicht oral verabreicht werden, sondern müssen intravenös injiziert werden (z.B. Lidocain).

Unabhängig von den Ursachen des Vorhofflimmerns kann sich in den Vorhöfen ein Thrombus bilden, der zu Stauung im Herzbereich führt. Von diesem Thrombus kann sich ein Embolus lösen und den zerebralen Hauptblutkreislauf erreichen: Es tritt ein Schlaganfall ein! Daher ist bei Vorhofflimmern unbedingt eine Behandlung erforderlich. Heparinpräparate haben eine schnelle Wirkung, anschließend kann man zu Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon übergehen. Diese Therapie muss solange fortgesetzt werden, wie Vorhofflimmern auftritt.

Elektrophysiologischer Wirkmechanismus antiarrhythmischer Mittel der Gruppe der Na+-Kanal-Blocker

Wirkung antiarrhythmischer Mittel


Aktionspotenzial (AP) und Ionenströme. Das Membranpotenzial eines Kardiomyozyten kann mit einer Mikroelektrode gemessen werden. Bei der Erregung verändert sich das Membranpotenzial auf charakteristische Weise; es entsteht ein Aktionspotenzial. Während der schnellen Depolarisation (Phase 0) tritt ein rascher Einstrom von Na+ in die Zelle ein. Dann wird die Depolarisation durch langsamen Einstrom von Ca2+ (sowie Na+) aufrechterhalten (Phase 2, Plateau der Kurve). Der Ausstrom von K+ führt zur Abnahme des Membranpotenzials (Phase 3, Repolarisation) und zum Ruhezustand (Phase 4). Die Depolarisationsgeschwindigkeit bestimmt die Geschwindigkeit, mit der das AP durch die Kardiomyozyten läuft.

Ionenströme durch die Membran werden durch die Proteine der Na+-, Ca2+- und K+-Kanäle vermittelt. Abb. A zeigt die Phasen der Änderung des Funktionszustands des Na+-Kanals in Abhängigkeit vom Aktionspotenzial.

Antiarrhythmische Mittel

Na+-Kanal-Blocker verringern die Fähigkeit dieser Kanäle, sich bei elektrischer Erregung zu öffnen („membranstabilisierende Wirkung“). Dies führt zu folgenden Änderungen (A unten): a) die Depolarisationsgeschwindigkeit und die Ausbreitungsgeschwindigkeit der Erregung im Herzmuskel werden verringert; die Ausbreitung falscher Erregungen ist erschwert; b) die Depolarisation bleibt völlig aus; pathologische Erregung, z.B. an der Grenze einer Infarktzone, wird unterdrückt; c) der Zeitraum bis zum Auftreten des nächsten APs (Refraktärzeit) wird verlängert. Die Verlängerung des AP (siehe unten) führt zu einer Verlängerung der Refraktärzeit. Daraus resultiert die Verhinderung vorzeitiger Erregung, die zu Vorhofflattern führen könnte.

Wirkmechanismus

Na+-Kanal-Blocker (mit Ausnahme von Phenytoin) sind, wie die meisten Lokalanästhetika, kationische Formen amphiphiler Moleküle. Das Fehlen einer spezifischen Struktur bedingt eine geringe Spezifität der Wirkung: Die Präparate beeinflussen nicht nur Na+-, sondern auch Ca2+- und K+-Kanä