Anästhesie während des intraoperativen Zeitraums

Monitoring


Die Standardüberwachung (Pierce, 1989) während einer Allgemeinanästhesie umfasst die kontinuierliche Aufzeichnung des EKGs, der Herzfrequenz und Körpertemperatur, die Pulsoxymetrie, die Kapnographie (Messung der Kohlendioxidkonzentration in der Ausatemluft) und häufige indirekte Blutdruckmessungen. Manchmal werden auch die Diurese, der Blutverlust und die Beatmungsparameter wie Sauerstoffaufnahme, Atemzugvolumen, Minute-Volumen, maximaler Atemwegsdruck und Gasflüsse überwacht. Eine direkte Messung der eingeatmeten und ausgeatmeten Anästhetikamengen ist wünschenswert. In einigen Fällen werden der Blutdruck, der zentrale Venendruck, der Druck und die Sauerstoffsättigung in der Lungenarterie, das Herzzeitvolumen, der pulmonalkapilläre Verschlussdruck und die rechtsventrikuläre Auswurffraktion direkt gemessen. Bei Herzoperationen und einigen anderen Eingriffen erwies sich die transösophageale Echokardiographie als äußerst hilfreich.

Allgemeinanästhesie


Es gibt zwei grundsätzlich verschiedene Methoden der Schmerzausschaltung: die Allgemeinanästhesie und die Lokalanästhesie. Der Hauptunterschied der Allgemeinanästhesie ist der bewusstlose Zustand des Patienten, der bis heute von Laien und Ärzten als „Schlaf“ bezeichnet wird. Die Lokalanästhesie wird durch die Injektion von Substanzen erreicht, die die Weiterleitung von Nervenimpulsen unterdrücken (in der Regel Natriumkanalblockern; Kapitel 15). Diese weit verbreitete Technik hat sowohl Vor- als auch Nachteile.


Gemäß den allgemeinen Konzepten umfasst die Allgemeinanästhesie 4 Komponenten: Bewusstseinsdepression („narkotischer Schlaf“), Amnesie, Schmerzausschaltung und Muskelrelaxation. Dazu kommt die Aufrechterhaltung der Homöostase, die Abschwächung des Operationsstresses und zahlreiche Methoden zur Senkung des oben beschriebenen Komplikationsrisikos.


Die Allgemeinanästhesie wird in der Regel in drei Phasen unterteilt – Einleitung, Aufrechterhaltung und Ausleitung.

Ausleitung aus der Anästhesie


In der Phase des Wundverschlusses nehmen die Schmerzreize ab; dementsprechend sollten auch die Dosen der Anästhetika reduziert werden (unter Berücksichtigung ihrer Pharmakokinetik). Die Elimination der inhalativ und nicht-inhalativ verabreichten Anästhetika kann verzögert sein – aufgrund der Verteilungs- und Stoffwechseleigenschaften sowie der langsamen Auswaschung aus Geweben mit schlechter Durchblutung (z.B. Fettgewebe). Die Eliminationsgeschwindigkeit der Inhalationsanästhetika hängt von denselben Faktoren ab wie ihre Aufnahme; Minuten-Volumen, Herzzeitvolumen und Löslichkeit des Wirkstoffs im Blut und Gewebe. Aufgrund des hohen zerebralen Blutflusses nimmt der Partialdruck der Inhalationsanästhetika im Gehirn schnell ab; wenn das Medikament schlecht löslich ist (z.B. Lachgas), geht dies mit einem schnellen Erwachen aus der Anästhesie einher (Kapitel 14).


Das Aufwachen aus der Allgemeinanästhesie kann mit erheblichen physiologischen Veränderungen einhergehen. Oft steigen Herzfrequenz und Blutdruck, was auf die Wiederherstellung des sympathischen Tonus und anschließend dessen Erhöhung als Reaktion auf Schmerzen zurückzuführen ist (Breslow, 1998). Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit kann in der Aufwachphase eine Myokardischämie entstehen oder sich deutlich verschlechtern. Eine Erregungsphase wird bei 5-30% der Patienten beobachtet und äußert sich in Tachykardie, verschiedenen neurologischen Symptomen und unruhigem Verhalten; der Patient kann weinen, stöhnen und um sich schlagen (Eckenhoff et al., 1961). Oft tritt Zittern aufgrund von Hypothermie auf, deren negative Auswirkungen erst vor kurzem bekannt wurden. Eine geringe Dosis Pethidin (12,5 mg) verhindert das Zittern, indem sie die Temperaturschwelle dafür anhebt. Die Häufigkeit all dieser Erscheinungen wird deutlich gesenkt, wenn während der Allgemeinanästhesie Opioidanalgetika verwendet werden.


Hypothermie. Hypothermie (Körpertemperaturabfall unter 36°C) während der Operation wird durch mehrere Ursachen hervorgerufen, darunter die relativ niedrige Umgebungstemperatur, die Freilegung von Körperhöhlen, die intravenöse Verabreichung kalter Lösungen, Störungen der Thermoregulation und ein verminderter Stoffwechsel. Unter der Wirkung von Allgemeinanästhetika sinkt die Temperatur-Sollwerteinstellung des Hypothalamus; folglich tritt eine Vasokonstriktion bei einer niedrigeren Körpertemperatur ein. Darüber hinaus wirken die allgemeinen und lokalen Anästhetika gefäßerweiternd, was der Vasokonstriktion entgegenwirkt. Der Sauerstoffverbrauch während der Allgemeinanästhesie ist um 30% verringert, was zu einem Abfall der Wärmeproduktion führt. All dies führt zu einem schnellen Absinken der Körpertemperatur bis eine neue (niedrigere) Temperatur-Sollwerteinstellung erreicht ist (Sessler, 2000).


Selbst eine geringe Absenkung der Körpertemperatur kann zu einer erhöhten Blutungsmenge und einer höheren Komplikationsrate, einschließlich kardiovaskulärer (Frank et al., 1997) und infektiöser Komplikationen (Kurz et al., 1996), führen. Die Prävention von Hypothermie ist daher ein Hauptziel der Anästhesiologie geworden. Methoden zur Aufrechterhaltung einer normalen Körpertemperatur umfassen die Verwendung von erwärmten Infusionslösungen, Lufterwärmern und beheizten Atemgasbefeuchtern. Zu den neueren Technologien gehören mit Wasser gefüllte Matratzen, die mit Hilfe von Mikroprozessoren eine konstante Körpertemperatur aufrechterhalten.