Ketamin

Chemische Eigenschaften


Ketamin ist ein Arylcyclohexylamin, das in seiner Struktur dem Phencyclidin ähnelt (Abb. 14.1). Das Präparat ist eine racemische Mischung, wobei der S-Isomer aktiver ist und weniger Nebenwirkungen aufweist als der R-Isomer (White et al., 1982). Ketamin ist lipophiler als Thiopental, bleibt aber wasserlöslich. Es wird in einer isotonischen Lösung mit 10, 50 und 100 mg/ml Wirkstoff und einem Konservierungsmittel (Benzethoniumchlorid) hergestellt.

Pharmakokinetik


Wirkungseintritt und Wirkungsdauer von Ketamin folgen den gleichen Prinzipien wie bei anderen nichtinhalativen Anästhetika. In der Leber wird Ketamin zu Norketamin umgewandelt, das eine geringere zentrale Wirkung hat. Norketamin unterliegt weiteren Umwandlungen und wird über Galle und Urin ausgeschieden (Chang und Glazko, 1974). Ketamin hat ein großes Verteilungsvolumen und wird schnell eliminiert, daher nimmt bei längerer Gabe die Wirkungsdauer nicht so stark zu wie bei Thiopental (Abb. 14.3). Ketamin ist deutlich weniger an Proteine gebunden als andere nichtinhalative Anästhetika (Tab. 14.2).

Anwendung


Ketamin besitzt einzigartige Eigenschaften, die seinen Einsatz in der Pädiatrie sowie bei Neigung zu arteriellem Hypotonus und Bronchospasmus ermöglichen. Allerdings kann es erhebliche Nebenwirkungen verursachen, was seine Anwendung einschränkt. Der Schlaf nach Ketamin-Gabe tritt schnell ein und unterscheidet sich von dem nach Verabreichung anderer Anästhetika. Die Patienten empfinden keinen Schmerz, führen keine Anweisungen des Arztes aus, entwickeln Amnesie, aber die Augen bleiben offen, es kommt zu unwillkürlichen Bewegungen der Extremitäten und in der Regel zu spontaner Atmung. Dieser Zustand wird als dissoziierende Anästhesie bezeichnet. Ketamin wird in der Regel i.v., seltener i.m., oral oder rektal verabreicht. Die Dosis für die Einleitungsanästhesie beträgt 0,5-1,5 mg/kg i.v., 4-6 mg/kg i.m. und 8-10 mg/kg rektal (White et al., 1982). Die Wirkung tritt bei i.v. Gabe genauso schnell ein wie bei anderen nichtinhalativen Anästhetika, aber die Wirkungsdauer einer Einzeldosis ist länger (Tab. 14.2). Zur Aufrechterhaltung der Anästhesie wird Ketamin in einer Dauerinfusion mit 25-100 µg/kg/min verabreicht (White et al., 1982). Die Injektion von Ketamin ist schmerzlos; im Gegensatz zu Methohexital tritt keine Erregung auf, obwohl die unwillkürlichen Bewegungen der Extremitäten manchmal dafür gehalten werden.

Nebenwirkungen


ZNS. Wie bereits erwähnt, unterscheiden sich die zentralen Wirkungen von Ketamin etwas von denen anderer nichtinhalativer Anästhetika. Der durch Ketamin hervorgerufene Zustand ähnelt einer Katalepsie; er ist von Nystagmus, erweiterten Pupillen, Speichel- und Tränenfluss, unwillkürlichen Bewegungen der Extremitäten und erhöhtem Muskeltonus begleitet. Obwohl Ketamin keine klassische Allgemeinanästhesie auslöst, bewirkt es Amnesie und Schmerzunempfindlichkeit. Die tiefe Schmerzausschaltung ist ein Vorteil von Ketamin gegenüber anderen nichtinhalativen Anästhetika (White et al., 1982). Im Gegensatz zu anderen nichtinhalativen Anästhetika erhöht Ketamin den zerebralen Blutfluss und den Hirndruck, hat aber nur einen geringen Einfluss auf den Stoffwechsel des Gehirns (Gardner et al., 1971; Takeshita et al., 1972; Wyte et al., 1972). Letztere Effekte lassen sich durch gleichzeitige Gabe von Thiopental oder Benzodiazepinen sowie durch kontrollierte Beatmung mit Hyperventilation verringern (Belopavlovic und Buchthal, 1982; Mayberg et al., 1995). Dennoch ist Ketamin bei erhöhtem intrakraniellem Druck und hohem Risiko zerebraler Ischämie relativ kontraindiziert (umso mehr, als andere nichtinhalative Anästhetika den intrakraniellen Druck und den Stoffwechsel des Gehirns senken). Einige Studien legen nahe, dass Ketamin den Augeninnendruck erhöht, weshalb es möglicherweise bei offenen Augenverletzungen besser nicht eingesetzt werden sollte (Whitacre und Ellis, 1984). Die Daten zum Einfluss von Ketamin auf epileptische Aktivität sind widersprüchlich; es löst keine Anfälle aus und verhindert sie auch nicht (Modica et al., 1990). Eine häufige Komplikation ist Delirium mit Halluzinationen, lebhaften beängstigenden Träumen und Illusionen, was für den Patienten sehr unangenehm sein und den postoperativen Verlauf erheblich erschweren kann (White et al., 1982). Das Delirium entwickelt sich in der Regel innerhalb der ersten Stunde nach dem Erwachen aus der Anästhesie. Bei Kindern tritt es seltener auf (Sussman, 1974). Benzodiazepine senken das Delirrisiko (Dundee und Lilburn, 1978).


Herz-Kreislauf-System. Im Gegensatz zu anderen nichtinhalativen Anästhetika erhöht Ketamin in der Einleitungsdosis üblicherweise den Blutdruck, die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen (Stanley et al., 1968). Das Medikament wirkt indirekt auf das Herz-Kreislauf-System, wahrscheinlich durch verminderte Wiederaufnahme von Katecholaminen in den Endigungen zentraler und peripherer Neurone (White et al., 1982). Ketamin besitzt eine direkte negativ inotrope und vasodilatatorische Wirkung, diese Effekte werden jedoch in der Regel von der indirekten sympathomimetischen Wirkung überlagert (Pagel et al., 1992). Daher ist Ketamin bei hohem Risiko für intraoperativen Hypotonus sinnvoll einsetzbar. Ketamin hat keine Arrhythmie-auslösende Wirkung, erhöht aber den myokardialen Sauerstoffverbrauch, weshalb es bei Gefahr myokardialer Ischämie relativ kontraindiziert ist (Reves et al., 1978).


Atmungsapparat. Die Wirkung von Ketamin auf das Atmungssystem ist der Hauptvorteil gegenüber anderen nichtinhalativen Anästhetika. In der Einleitungsdosis bewirkt es eine leichte und vorübergehende Abnahme des Atemminutenvolumens, die Atemdepression ist jedoch