Behandlung affektiver Störungen

Sowohl der Psychiater als auch der Allgemeinmediziner sehen sehr häufig Patienten mit affektiven Störungen. Das Ausmaß dieser Störungen variiert stark, von Anpassungsstörungen und Dysthymie bis hin zu schweren, invalidisierenden und lebensgefährlichen Erkrankungen. Statistisch gesehen begehen 10-15% der Patienten mit schweren affektiven Störungen Suizid. Diese Zahlen spiegeln jedoch den tatsächlichen Stellenwert und die soziale Tragweite dieser Erkrankungen nicht wider. Bekanntermaßen wird Depression sehr oft nicht diagnostiziert, überhaupt nicht behandelt oder unzureichend therapiert. Vermutlich werden nur ein Viertel oder ein Drittel dieser Patienten erkannt, und etwa ein ähnlicher Anteil der identifizierten Patienten erhält eine vollständige Behandlung.

Medikamentöse Behandlung

Früher war die inadäquate Behandlung teilweise auf die Angst der Ärzte vor der Verschreibung trizyklischer Antidepressiva und MAO-Hemmer zurückzuführen, die zahlreiche Nebenwirkungen haben und bei Überdosierung gefährlich sind, insbesondere wenn der Patient gleichzeitig an einer somatischen Erkrankung leidet. Inzwischen hat sich die Situation mit der Entwicklung weniger toxischer und besser verträglicher Präparate, wie selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und andere Antidepressiva der neueren Generation, verbessert.

Dennoch ist es offensichtlich, dass menschlicher Kummer, Enttäuschung und Traurigkeit nicht immer ausreichende Gründe für eine medizinische Intervention sind. Darüber hinaus gehen selbst schwere affektive Störungen in vielen Fällen auch ohne Behandlung zurück, auch wenn dies in der Regel mehrere Monate dauert. Daher werden Antidepressiva nur zur Behandlung einer ausgeprägten Depression empfohlen, die das Leben des Patienten erheblich beeinträchtigt. Die besten Ergebnisse sind bei Patienten mit mittelgradiger Depression mit endogenen („melancholischen“) Zügen ohne psychotische Symptome zu erwarten.

Trotz der oben genannten Einschränkungen zeigen klinische Studien die Wirksamkeit von Antidepressiva deutlich. Allerdings ist keines der zur Behandlung affektiver Störungen eingesetzten Medikamente frei von Nachteilen. Es ist überraschend, dass moderne Antidepressiva in kontrollierten Studien insgesamt nur in 66-75% einen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo zeigten; in allen Studien war der Anteil der erwachsenen Depressionspatienten mit relevanter Besserung jedoch etwa gleich. Darüber hinaus wurde in mehreren aktuellen Untersuchungen zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei ambulanten Patienten mit mittelschwerer Depression gezeigt, dass der Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo bei Betrachtung der einzelnen Depressionssymptome eher gering ist.

Bei Kindern und älteren Menschen sind die Ergebnisse meist noch unklarer. In vielen Studien zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei Kindern zeigten diese keine Vorteile gegenüber Placebo. Bei älteren Patienten nimmt die Depression oft einen chronischen Verlauf oder psychotische Züge an, und in beiden Fällen ist eine reine Antidepressiva-Monotherapie oft unzureichend wirksam. Die Behandlungserfolge steigen, wenn Antidepressiva mit Neuroleptika oder Elektrokrampftherapie kombiniert oder Amoxapin eingesetzt wird, das sowohl antidepressive als auch neuroleptische Eigenschaften hat.

Dosierung und Dauer der Behandlung

Eine Dosissteigerung des Standardantidepressivums (z.B. Imipramin) bis 200 mg/Tag oder mehr, um Serumkonzentrationen über 200 ng/ml zu erreichen, kann zu einer besseren Wirkung im Vergleich zu niedrigeren Dosen führen, sowohl bei der Kurz- als auch bei der Langzeitbehandlung. Allerdings vertragen die Patienten solch hohe Dosen schlecht und brechen die Behandlung häufig ab. Daher versucht man bei erwachsenen Depressionspatienten ohne Begleiterkrankungen, zumindest die minimale wirksame Dosis von etwa 150 mg/Tag Imipramin (oder eine äquivalente Dosis eines anderen Präparats) zu überschreiten und die Dosis schrittweise zu steigern, bis die maximal tolerierte Dosis erreicht ist.

Um die Wirksamkeit von Antidepressiva zu beurteilen, sind 4-8 Wochen erforderlich, aber eine gewisse positive Dynamik sollte bereits in den ersten 2 Behandlungswochen sichtbar sein. In den 1960er- bis 1990er-Jahren galten trizyklische Antidepressiva, insbesondere Imipramin, als Standardmedikamente sowohl für experimentelle als auch für klinische Studien. Heutzutage werden jedoch die weniger toxischen Antidepressiva – selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und andere Präparate der neuen Generation – bevorzugt, insbesondere bei Patienten mit begleitenden somatischen Erkrankungen, Suizidgefährdung oder im höheren Alter.

MAO-Hemmer werden in der Regel erst eingesetzt, wenn mindestens ein Antidepressivum der neuen Generation und ein klassisches trizyklisches Antidepressivum, gegebenenfalls in Kombination mit Lithium oder in niedriger Dosis mit Liothyronin, keinen Erfolg hatten. Selbst ohne Behandlung klingen depressive Episoden üblicherweise innerhalb von 6-12 Monaten von selbst ab. Allerdings besteht in den ersten Monaten nach Absetzen einer erfolgreichen Antidepressiva-Behandlung ein erhöhtes Rückfallrisiko. Um dieses Risiko zu verringern, sollte die Behandlung mit Antidepressiva mindestens 6 Monate nach Erreichen der Remission fortgesetzt werden.